Yo, por este medio doy mi consentimiento a la divulgación de mi información médica, de salud y de visitas a todos y cada uno de los proveedores del Memorial Hermann Healthcare System (colectivamente denominados el “Proveedor”) a otros proveedores participantes en el MHiE (Miembros de intercambio) que soliciten tal información con fines de tratamiento, pago y operación de sistemas de cuidado de la salud. Entiendo que la información a divulgar incluye registros médicos y de facturación utilizados para tomar decisiones acerca de mi persona.
Por este medio autorizo específicamente al Proveedor a revelar todos los tipos y categorías de información protegida sobre mi salud a otros proveedores de cuidado de la salud participantes en MHiE, con fines de tratamiento, pago y operación de sistemas de cuidado de la salud [lo cual incluye, sin limitación, mis registros sobre alcohol y tratamiento, abuso de drogas, salud mental y VIH/síndrome de inmunodeficiencia adquirida, según corresponda].